TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

________________________________________________________(nome do modelo),______________________ (nacionalidade), ______________ (estado civil), ____________________ (profissão), portador da Cédula de Identidade RG nº _________________, inscrito no CPF/MF. sob nº ________________, residente à Rua________________________________, nº _______, na cidade de _______________, AUTORIZO o uso da imagem de ______________________________________________________________ no Blog http://professorinhamuitomaluquinha.blogspot.com.br/ e no Blog http://galeriadefotosdaprofessorinha.blogspot.com.br/ através de fotos de cunho educacional, ou seja fotos de atividades realizadas em sala de aula e em passeios pedagógicos alem das atividades diversificas realizadas no ambientes escolar, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada no território on-line.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos da imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização.

Cariacica, ____ de ________________, de 2012

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Nome do modelo ou responsável legal: